初诊糖尿病 几多担心几多忧
作者:倪青 维护者:zhangjing 浏览次数:12983 发布时间:2015-1-31


诊断提前,得病时可以无症状;防微杜渐,提倡早诊断早治疗
初诊住院,系统评估综合治疗;定期检查,了解病情强化控制
药物治疗,最佳方案是个体化;保护胰腺,不要拒绝打胰岛素
饮食治疗,平衡膳食三个固定;运动疗法,量力而行持之以恒
中医疗法,正确选择避免盲从;陶情冶性,花鸟虫鱼心旷神怡
初诊糖尿病,几多担心几多忧?

    张工程师感到很困惑:平时生活很注意,身体也无任何不适,57岁的他过两年就该退休了,今年春季单位体检却被确诊为2型糖尿病。老张这懊恼呀,人常说糖尿病人不是“三多(多食、多饮、多尿)一少(消瘦)”嘛,为啥我没有任何症状,体重10余年无变化,近3年体检血糖、尿糖都“正常”,今年一下子就查出糖尿病了?体检医生慎重其事地对我饮食、运动等等教育了半天,糖尿病是很危险的病吗?……一向善于思考的张工程师,一脑门问题。
类似张工程师的情况在初诊糖尿病人中很多,本文集中介绍相关知识,供广大初诊糖尿病患者和需要了解糖尿病防治知识的患者和家属参考。
 
一、诊断提前,得病时可以无症状

    由于医疗技术的进步,体格检查和快速血糖仪的普及,2型糖尿病的诊断比过去提前了。2型糖尿病人,特别是老年患病的2型糖尿病人, 比如文前提到的张工程师,诊断时可以没有任何症状。一般多在体检时,或在患其他疾病检查时被发现。在正常人在肾小球滤液中含一定量的葡萄糖,但绝大部分被肾小管重吸收到血液中,故正常人尿中只含极微量葡萄糖,一般常规检查测不出来,所以尿糖定性是阴性。因肾小管吸收葡萄糖的能力有一定限度。当血糖超过这一限度时,肾小球滤液中就有部分葡萄糖不能被吸收,而随尿排出产生糖尿。正常人血糖超过8.9~10.0mmol/L时可查出尿糖,这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过10.0mmol/L,甚至11.1~16.7mmol/L 时,却不出现糖尿,这是肾糖阈升高所致,相反在妊娠期或肾性糖尿患者,血糖低于8.9mmol/L,却出现糖尿,这是肾糖阈降低所致。老年人由于肾排糖阈值增高的关系,即使血糖很高时也没有糖尿,故有的没有多饮、多尿及多食的症状,常于得糖尿病多年后才被发现。也有的患者不是没有症状,只是一些症状被忽视了。如患者家属及患者自己认为多食就是食欲好,是身体健康的标志。他们常常因为一些糖尿病的并发症如视力减退、皮肤瘙痒、疖、痈、水肿、蛋白尿、足部溃疡、阳痿、牙周炎等到医院看病而进行检查时,发现有糖尿及高血糖而被确诊。甚至有相当多的病例被误诊。
 
二、防微杜渐,提倡早诊断早治疗

    我国著名糖尿病专家、中国工程院院士想坤三教授在《中国2型糖尿病防治指南》序中介绍:80年代初我国糖尿病患病率为1%,2002年增到2.6%。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右。也就是说每12个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者2600万,还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按国际糖尿病联盟(IDF)的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,也就是说每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人。《中国2型糖尿病防治指南》专家共同认为糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素,中国人可能为糖尿病的易感人群,富裕国家华人患病率在 10% 以上,明显高于当地的白种人,提示这种可能性的存在。其次是环境因素,由于我国经济的迅速发展,生活水平提高引起膳食结构改变,膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主,总热量过剩,同时生活模式不健康不科学,包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因,我国男性预期寿命已达71岁,女性达74岁,而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病,年龄越大,患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。糖尿病危害巨大,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平,每年约有2.5万人因糖尿病而失明,10万人左右死于糖尿病。我国糖尿病慢性并发症患者中,合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右,有神经病变者占半数以上。尤其心血管并发症的致残率和致死率最高、危害最大。对糖尿病并发症的防止策略上,我国政府和学术组织提倡早预防、早诊断、早治疗。
    有下列情况之一的人,应按时检测血尿糖,警惕糖尿病:①有糖尿病家族史,而且年龄在40岁以上;②40岁以上的肥胖者,尤其体重超过标准体重的20%者;③毛囊炎、疖肿、痈等皮肤感染反复不愈;
④有巨大儿分娩史的女性;⑤反复外阴瘙痒及泌尿系感染者;⑥近期体重下降,原因不明者;⑦经常发生反应性低血糖者;⑧视力下降者;⑨多次流产、死胎、羊水过多者;⑩原因不明的体表溃疡患者。
    注意糖尿病早期并发症的蛛丝马迹提前诊断,以防传变:①早期糖尿病肾病:III期可出现轻度血压增高。出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20~200μg/min或30~300mg/d)为此期标志,但是尿常
规化验蛋白仍阴性。②早期糖尿病视网膜病变:早期自觉视物模糊或有飞蝇征。③早期糖尿病周围神经病变:四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,有共济失调、走路不稳如踩棉花样,四肢远端有蚁行感,或手套、袜套样感觉,也可伴深部钝痛与痉挛样痛。手指、足趾间小肌群萎缩无力。④早期糖尿病心脏病:临床表现常为慢性稳定型心绞痛,具有以下症状两项可诊断:a.胸部不适有绞痛、紧缩、压迫或沉重感,并非刀割或针刺样痛;b.胸骨后痛可放射到颈、上腹或左肩臂;c.胸痛持续时间几分钟;d.胸痛以劳累或情绪激动常为诱因;e.胸痛休息或舌下含服硝酸甘油片30秒至数分钟内缓解。⑤早期糖尿病脑血管病:首发症状多为起床时某一肢体乏力,自主活动受限,肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。a.脑缺血:清晨血糖高,血液浓缩,而且早晨血压也经常偏高,好发于上午4时~9时之间。b.脑出血:剧烈运动,酗酒,情绪激动后头痛急剧。经常有头痛。
 
三、初诊住院,系统评估综合治疗

    住院是迅速控制、系统评估病情,制定综合治疗方案的最佳途径。初诊糖尿病病友,最好住院治疗。其目的有两方面:①就患者而言,住院可以全面获取糖尿病防治知识。通过医生、护士、营养师的讲解、带教,患者通过有限的住院时间,学会饮食控制、运动疗法、血糖等代谢指标控制,了解糖尿病及其并发症的防治知识。②对糖尿病医生而言,通过住院全面、有目的的检查,可以全面评估初诊患者的胰岛功能、代谢水平,及时发现并发症的危险因素或并发症的早期诊断早期治疗。
糖尿病是一种代谢紊乱综合征,可以导致心、脑、肾、眼、神经等多脏器损害。因此,到医院看糖尿病,除了明确诊断以外,还应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱,有无糖尿病
引起的各种急、慢性并发症,病情严重程度究竟如何。把这些问题都查清楚了,也就达到了我们看病的目的,同时,也为今后的系统治疗提供了全面的依据。如有以下情况必需住院治疗:①糖尿病合并急性代谢并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒。②糖尿病合并严重慢性并发症,如糖尿症足、糖尿病肾病并肾功能不全等。③糖尿病合并严重感染。④糖尿病合并妊娠和分娩;⑤糖尿病伴严重应激情况,如心肌梗死、脑卒中等。⑥糖尿病伴严重外伤或其他疾病需实施较大手术。
 
四、定期检查,了解病情强化控制

    检查是为了更好地控制病情,确定个体化的治疗目标。
    初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查:①体格检查:身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、血压和足背动脉搏动。②化验检查:空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度
脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。③特殊检查:眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许,应检测尿微量白蛋白。制定最初需要达到的目标及应该采取的措施:建议患者进行适当的体力运动,制定饮食方案,减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟,进行自我血糖监测,并做好纪录。医生随诊时,查看糖尿病记录手册,分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。
    患病时,为了系统了解病情变化及合并症/并发症情况,根据糖尿病专家建议,可选做下列一些检查:与诊断、分型有关的检查:(1) 血糖:空腹和餐后2 小时血糖。空腹血糖≥7. 0mmol/ l (126mg/ dl) 和/ 或餐后2 小时血糖≥11. 1mmol/ l (200mg/ dl) ,即可诊断为糖尿病。(2) 口服葡萄糖耐量
试验(OGTT 试验):是诊断“糖调节受损”和糖尿病的重要检查。(3) 胰岛功能:包括胰岛素释放试验( IRT) 和C 肽释放试验(CPRT) 。用于了解胰岛功能的衰竭程度,帮助判断糖尿病的临床分型。反应血糖平均控制水平的检查:(1) 糖化血红蛋白(HbA1c) ,正常值为4 %~6 %,反映近2~3 个月内的总体血糖水平。(2) 糖化血清蛋白( GSP):是血浆中的白蛋白与葡萄糖结合而成,可反映近2~3 周内总的血糖水平。
    与代谢紊乱及并发症有关的检查:(1) 尿常规:包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等指标,间接反映血糖水平和并发症情况。(2) 血脂:糖尿病病人往往同时合并脂代谢紊乱,应根据检验结果,合
理选用调脂药物,纠正脂代谢异常。(3) 血压、血黏度:高血压、高血脂、高血黏、高血糖是糖尿病患者的四大隐形“杀手”,初诊时就必须注意。
    并发症/合并症相关检查:①体重指数(BMI)。可作为计算每日摄入热量指导临床选药的参考。②肝、肾功能。了解疾病,指导安全用药。③眼科检查。以便早期发现糖尿病视网膜病变。④神经科检查
。早期发现糖尿病性周围神经病变。⑤心电图、心脏彩超。了解有无冠心病及心功能不全。⑥下肢血管超声及造影。了解是否有下肢动脉硬化或狭窄。⑦胸片。明确是否同时合并肺结核或肺部感染。⑧骨密度检查。了解有无骨质疏松。
    确诊糖尿病后,为了监测病情变化,根据《中国2型糖尿病防治指南》建议,应这样安排检查频率:①每次就诊必须测量血糖(空腹及餐后)、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。②每季度检查眼(视力和眼底)、足(足背动脉搏动、神经病变)、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。③每年检查眼、足、体重及体重指数、血压、糖化血红蛋白、尿常规、尿白蛋白、血脂(胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯)、肌酐/尿素氮、肝功能、心电图。若条件允许,应检测尿微量白
蛋白。
五、药物治疗,最佳方案是个体化
    张工程师本次单位体检被诊为糖尿病,到某医院糖尿病科就诊,专家劝他用“胰岛素强化治疗”,张工程师觉得不能接受,回到办公室闷闷不乐。他对面办公桌的李女士宽慰他“哪有刚得病就用胰岛
素的?血糖高根本没关系,我吃了XX降糖药效果很好。这不是天天和你一起上下班嘛。”张工程师听了有道理,也买来XX降糖药“自诊自疗”了一番。
    其实,对初诊糖尿病人来说,没有“最好的”药物,只有最适合的药物。新近公布的《中国2型糖尿病防治指南》强调“饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,如患者有典型的症状或有严重
的高血糖,饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标,应及时采用药物治疗”。初诊断糖尿病者的口服降糖药物治疗,主要按体重分两种情况:①体重正常者,在“饮食+运动+控制体重”治疗基础上,服用以下药物中的一种或几种:a-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹、卡博平)、二甲双胍、噻唑烷二酮类、格列耐类、黄脲类;②身体超重或肥胖的患者,“饮食+运动+控制体重”治疗基础上,选用二甲双胍口服,以控制血糖。以上治疗3个月控制未达标(糖化血红蛋白仍大于6.5%)时,必须多种口服药联合应用,若联合用药3月血糖控制仍不达标,应及时使用胰岛素控制血糖。③消瘦者,在“饮食+运动”治疗基础上,选用磺脲类药物(如达美康、美吡哒等)治疗,如果治疗3月血糖控制不理想,应及早使用胰岛素控制血糖。
    还有几个细节问题,值得初诊糖尿病友注意:口服降糖药物起始剂量宜小,根据血糖水平适时调整治疗方案。如果经常出差,选择每天服药一次的药物更为方便、合适,顺应性更好。因为老年病人对
低血糖的耐受能力差,应该选择降糖效果温和的降糖药物。
六、保护胰腺,不要拒绝打胰岛素
    象本文开头张工程师,初诊糖尿病时专家即劝他用“胰岛素强化治疗”方案,主要是根据他胰岛功能的情况而言。因为2型糖尿病是以β细胞功能异常伴有相对或绝对胰岛素分泌缺陷为特征的一组疾病
,最合理的治疗方法是弥补这个缺陷或补充外源性胰岛素。糖尿病病人在初诊时β细胞功能已进入早期失代偿或持续失代偿阶段,在显著高血糖诱导的氧化应激反应作用下,β细胞数量已下降至原来的50%或更低,并且β细胞增殖减少,凋亡增加。这种趋势随糖尿病病程逐渐恶化,最终出现β细胞功能衰竭。在临床上,早期胰岛素治疗可以弥补这种缺陷。早期胰岛素治疗可以抑制β细胞数量减少,防止血糖的渐进性恶化,同时保护β细胞功能,降低发生糖尿病并发症的危险性。
   胰岛素规范使用参考适应症:①1型糖尿病:由于此类糖尿病人胰岛分泌功能严重受损或完全丧失,必须终生依赖外源性胰岛素治疗。②迟发免疫源性糖尿病(1.5型糖尿病):此类糖尿病人同样存
在胰岛功能严重受损,一经诊断,需立即采用胰岛素治疗,以保护尚残存的β细胞。③2型糖尿病出现下述情况时,应及时应用胰岛素治疗:糖尿病发生酮症酸中毒,非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症者,均应采用胰岛素治疗,待急性并发症控制后,视情况可改回原治疗方法。2型糖尿病患者应激状态时,如严重感染、外伤、手术、急性心肌梗塞等情况下发生酮症酸中毒者,宜暂用胰岛素治疗,直至应激反应消除,病情好转后可酌情停用。2型糖尿病人合并严重的心、脑、肝、肾、眼、神经的病变、肝硬化、下肢坏疽等宜采用胰岛素治疗。2型糖尿病人,经饮食疗法、运动疗法及口服降糖药物治疗而得不到满意控制或治疗失效者。2型糖尿病病程较长,胰岛素及c-肽释放曲线低平者。2型糖尿病妇女妊娠、分娩时;妊娠妇女有糖尿病或妊娠期糖尿病患者。2型糖尿病人体重明显减轻,伴营养不良,生长发育迟缓,消瘦明显者,宜采用胰岛素治疗,若伴有结核病等长期消耗性疾病者须联合抗痨治疗。④继发性糖尿病如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等均须采用胰岛素治疗。
    胰岛素十种用法总有一款适合您    所有1型糖尿病和部分2型糖尿病患者都需用胰岛素治疗。根据病情的需要,不同的糖尿病患者使用胰岛素的剂型、剂量、次数也各不相同。现谨向您推荐专家
总结的十种胰岛素用法,供您选择:①一天用一次中效胰岛素:中效胰岛素其药效持续的时间约为12小时,故一般糖尿病患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻,仅仅是白天三餐后的血糖较高,而夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好,可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反,若患者白天的血糖控制的较好,仅空腹血糖高,如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖尿病患者,可在睡前注射一次中效胰岛素,注射的剂量按每公斤体重0.2单位计算。患者睡前注射中效胰岛素,可使胰岛素作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨高血糖。②睡前用一次中效胰岛素,白天口服降糖药:身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容易发胖。此类患者若血糖不太高,白天可口服3次双胍类降糖药,以降糖、降脂、降体重,然后睡前再注射一次中效胰岛素,以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。③一天用两次中效胰岛素:适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用胰岛素后,若患者的空腹血糖得到了较好的控制,而餐后血糖仍然高,可改用诺和灵30R,一日注射两次。④一天用两次诺和灵30R或50R:此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素,其优点是:吸收性能好,作用强。患者可根据餐后血糖的高低,适当增减胰岛素R的比例,一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足之处,即对午餐后的高血糖控制不佳,故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时,还需加用一次口服降糖药。⑤一天用3次短效胰岛素:此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是:患者可根据餐前血糖和进食量来调节胰岛素的用量,且用药后患者较少出现低血糖;其缺点是:对夜间和清晨高血糖控制不佳。⑥早餐前和午餐前用短效胰岛素,晚餐前用诺和灵30R:此用法适用于一天使用两次诺和灵30R的血糖控制不佳者。此用法的优点是:可减少胰岛素的用量,提高疗效,避免患者发生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖,用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。⑦三餐前用短效胰岛素,睡前用中效胰岛素:此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰岛素控制餐后血糖,睡前用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素(甘精胰岛素、精氨胰岛素),可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量,比较符合人体的胰岛素分泌规律,可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖,减少脂肪的分解,保持患者夜间的血糖平稳,而且不易使患者发生低血糖。⑧一天用4次短效胰岛素:即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位⑨一天用一次胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时):甘精胰岛素吸收性稳定,可避免患者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖,能有效地控制基础血糖,降低患者发生低血糖的几率。一日注射一次来得时,并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐,可模拟人体生理性胰岛素的分泌,其降糖效果能与胰岛素泵媲美。⑩一天用6次短效胰岛素:此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。在2000年悉尼奥运会中,美国短池游泳运动员霍尔就是在一天内注射6次胰岛素的情况下获得奥运冠军的。

 
[关闭窗口]
院址:北京市宣武区北线阁5号 邮政编码:100053